申请理赔时，保险公司会彻底调查病历吗？_美房资讯

申请理赔时，保险公司会彻底调查病历吗？

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理赔是所有人都关心的事，虽然很多人都说买了保险，并不是为了理赔，但是谁都担心在未来，遭遇风险的时候，如果保险公司不赔怎么办？

关于保险公司理赔核查的事宜，很少有投保人是清楚的，其实我们也都很好奇，保险公司是依据哪些证据，来做出赔或者不赔的判断呢？下面为大家一一解答：

1.搞懂理赔，你必须清楚这些

01清楚保险险种

保险不是万能的，每种保险的作用都不一样，如果不了解自己买的是什么险种，理赔时就会没有方向。意外险、医疗险、重疾险、寿险，每个险种的保障范围都是不同的，且不可替代，保险是一个组合。

02清楚保险产品保障责任

在确认险种后，我们还要看清楚保险产品的具体保障范围。不同保险公司的产品，所保障的内容差别还是很大的。

03清楚保险产品哪些不赔

不赔的保险责任，也就是我们说的责任免除，在看保险条款的时候，我们要知道保险保什么，更要清楚不保什么。

比如重疾险中的特定免责：遗传性疾病、先天性疾病、艾滋病等；意外险中的高风险运动、自杀等；医疗险中的既往症、整容等；在通用免责中，比如犯罪、吸毒、酒驾、故意伤害被保险人等；以上这些保险理赔都是拒赔的。

每份保险什么情况能赔，什么情况不能赔，条款都写得很清楚。

2.保险公司会格外警惕以下情况

正是由于自主性比较大，难免会有人钻空子，因此在出险申请理赔时，保险公司为了核实事故的真实性，就会对案件介入调查。但碰到以下情况，保险公司会格外警惕：

01投保后短时间内出险理赔

投保没多久就申请理赔，特别是刚过等待期就来理赔的案件，保险公司需要排除带病投保的可能，所以调查会相对仔细一些。

02理赔频率频繁

这种情况在医疗险中比较常见，医疗险存在高频低损的特征，如果是在保险期间频繁理赔，甚至存在医疗滥用的情况下，保险公司在理赔时对于此类情况也一定会特别关注，防止骗保风险。

3.关于理赔的错误观点

01只要买了保险，什么都能赔

保险的种类很多，而不同的险种，所保障的保险责任也是不一样的，而且是差别很大，不懂保险的人，都会认为买了保险，只要出险，就得理赔，这是我们非常常见的误区，买了重疾险，总不能除了意外事故，去申请理赔，自然是不符合道理的。

02保险公司就是靠拒赔来盈利

保险公司的所推出的每一个产品，也都是经过银保监会备案的，而在给产品定价的时候，保险公司就已经根据发病率、死亡率等大数据，大概估算出将来会有多少人出险，需要理赔多少钱。对保险公司来说，理赔是很正常的事情，而且每年都会公布当年的理赔年报。

03小公司理赔不靠谱

一家保险公司的成立背后都是拥有实力雄厚的大财团的，并没有所谓的“小保险公司”，但仍然有不少人觉得，自己没听说过的公司理赔会不靠谱。只要是符合保险合同的理赔，无论保险公司大小，都会进行理赔。

4.一定要了解如实告知的重要性

我们在普及保险知识的时候，都会重点提到如实告知的重要性。其实在现实中，就算有人隐瞒了健康情况而投保，保险公司也不会立即去调查医疗资料，因为每天都有大量的人买保险，投保时不调查医疗记录是国际惯例做法，这样做可以节约保险公司成本，能提高用户体验。

除此之外，保险法16条规定：

【投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保费。】

5.保险公司会恶意拖延不赔吗？

在保险合同里，对理赔时间有着详细的规定：

保险金的给付：【本公司在收到保险金给付申请及上述有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的在30日内作出核定。】

无论调查结果如何，必须在30天内给一个结论，以调查为名恶意拖着不赔，是不会出现的。

6.保险公司主要的调查渠道

1、医院：除了就诊医院，保险公司还会从工作地、居住地可能就诊的医院排查；

2、面访：和案件相关人员交流，了解案件过程，包括各种细节；

3、医保：过去医保卡使用情况包括药店购药记录、医院就诊记录等；

4、第三方体检机构：包括医院和专业体检机构的报告，尤其重视单位每年的例行体检；

5、政府医疗机构：包括村卫生站、疾控中心、计生委、普查记录等；

6、其他渠道：同业理赔咨询及委托第三方调查机构查询。

有人可能会较真，我的就医记录作为个人隐私，没有经过我的同意，保险公司有资格查吗？

其实在我们投保时，已经授予了保险公司这个权利，只是很少有人注意到一些条款的细节：

保险公司调查取证的范围没有限定，只要是能提供相关证据的地方，都是保险公司调查取证的范围。

2021-06-26 发布

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关于美国人寿保险常见的误区

美国人寿保险凭借保费低、保费支付灵活性强、享受司法豁免、理赔快等诸多优势，成为新移民及高净值人士资产转移、理财避税、以及财富传承的一款行之有效的理财工具。

许多人在首次接触人寿保险时总会觉得一头雾水，还有很多已经购买了人寿保险的人士，往往也会忽略或误解寿险保单中的条约，对于寿险的功能、预期收益、所涵盖的内容项、保单的存续等一知半解。今天就跟大家分享一下，在购买美国寿险时容易出现的几大误区。

寿险在税务上的影响

我们常常听人说购买寿险有一个最大的好处，就是可以免税。下面来具体分析一下，就以现在最流行的指数型万能险为例。我们知道指数型万能险有俩个金额的计算，一个是身故理赔金，一个是现金值，也就是投资收益。从所得税的角度来说，身故理赔金是完全免税的，因为它是一种补偿，而不是收入；而现金值则不同，现金值里唯一免税的部分是已付保费的总额。比如已付5万元保费，现在想从现金值里支取6万元，那么这6万元中的5万是不再交税的，而剩下的1万元则需要缴纳所得税的。

如何解决这部分收益免税的问题？

常规的做法是以贷款的形势将这笔资金取出，因此不是支取6万元，而是贷款6万元，这样就不被划定为收入，所以没有所得税的问题。

还有一个大家都非常关注的问题，就是遗产税的计算。在美国，遗产税的计算要依据被保人(保单拥有者)的身份情况而定。如果被保人（保单拥有者）是美国身份，那么法定的遗产税豁免额2017年是每人549万美元，如果遗产价值超出豁免额，那么超出的部分需要支付最高达40%的遗产税。但如果受保人是非美国身份，因为保险是无形资产，完全没有遗产税。相反，如果持有的资产是美国的房产，而不是人寿保险，则只有6万美元的豁免额。

在这里要给大家举一个例子：

张先生持有美国绿卡，生意在国内，他的孩子在美国工作，也持有美国身份。张先生拥有一份100万美元的保单，受保人是自己，受益人是孩子。按刚才的概念，如果张先生身故，身故赔偿的100万美元（不超过549万美元的豁免额）会完全免税支付给孩子。

接下来跟大家具体谈谈保单细则和概念的一些误区。还是以指数型万能险为例。指数型万能险具有高度定制化的属性，非常灵活，便于调整。在投资上，它的做法是资金不直接参与股市，用低风险债券投资+期权的方式，以全球三大指数（标普500、欧洲斯托克50 指数、恒生指数）为标的，收益跟踪股市，每年的收益率公开透明。也就是说指数涨，保险收益也涨（收益回报率有每年封顶的限制-每个保险公司的规定不同），如果指数跌，也不会亏钱，保单条约保证收益率最差是零。很多人会担心挂钩指数风险会不会很大？如果出现经济危机，指数大幅下跌，一旦多年无法达到预期的收益率，保险成本会侵蚀到我投入的本金，保单是不是就有可能会失效。

接下来要谈的是我们常听到的两款附加险，重疾和长期护理。首先要明确的是医疗附加险，通常情况下，是无法替代常规医疗保险的。

什么是重疾呢？它是指例如癌症、心脏病、神经系统疾病比如脑炎、脑肿瘤等等。保险公司在考量是否赔付的阶段，需要提供美国医生的书面诊断报告，并结合病人疾病的状态，是否可能在24个月内身故等。

一般来说，只有在疾病到达晚期阶段，危及生命的情况下，才能满足保险公司对重疾的判定，因此得到赔偿。而长期护理附加险有所不同，它的满足条件是受保人处于不能自理的状态，比如不能自行穿衣，自行用餐等等。如果满足了条件，即符合六项条件中的两项，并达到90天以上，保险公司就会根据保单中设定好的上限，也就是每月支付的最高额，所有这个额度之内的花费，都会予以赔付，直到本月额度付完为止。

这里有一个重要的概念。在重疾和长期护理的赔付阶段，绝大多数保险公司都是用Reimbursement，即报销的模式，也就是说所有的费用受保人必须先行支付，然后将支付的收据提供给保险公司审批，保险公司批准后，才会予以报销。

而另一种模式，叫做Indemnity，赔偿模式。它的含义是，只要你满足长期护理的判定标准，那么保险公司会将每月上限的总额提前支付给受保人，无论将这笔钱用于什么用途，保险公司都不会过问。相比之下，哪一种方式对消费者更为有利，可以说不言而喻。

再之外，还需要注意的是保单本身的灵活性。很多朋友觉得保单一旦购买生效了，就可以放到一边，不用再关注了。其实这是一种非常错误的做法，尤其针对指数型万能险这样的产品。请注意指数型万能险是参照指数计算收益的，而指数的选择非常多。也许您的保单目前参照标准普尔500，但你觉得明年的经济形势不乐观，您完全可以选择不同的指数作为参照，可以每年都进行更换，甚至选择多个指数，将投资分散到多个指数上。